Prendete il foglio della terapia di vostra madre e contate le righe. Se sono più di cinque, siete nella media. Se sono più di dieci, siete in una situazione che ha un nome preciso in medicina — politerapia — ed è essa stessa un fattore di rischio, come il fumo o l’ipertensione.
Il meccanismo con cui ci si arriva è quasi sempre lo stesso, e non è colpa di nessuno in particolare. È entrata con otto farmaci. Poi una notte agitata, e si è aggiunta una goccia per dormire. Poi un dolore all’anca e un antinfiammatorio. Poi un protettore gastrico per coprire l’antinfiammatorio. Il cardiologo aggiunge, l’ortopedico aggiunge, il pronto soccorso aggiunge dopo una caduta. Ogni singola prescrizione è ragionevole. Nessuno ha il compito di guardare l’elenco intero e togliere.
Questo articolo spiega come si chiede quella revisione, a chi, cosa portare e quali parole usare perché venga davvero fatta.
La cascata prescrittiva, cioè come una pastiglia ne genera due
C’è un fenomeno che vale la pena conoscere perché una volta visto non si può più ignorare: si chiama cascata prescrittiva.
Funziona così. Un farmaco per la pressione causa gonfiore alle caviglie. Il gonfiore viene interpretato come un problema nuovo e si aggiunge un diuretico. Il diuretico fa alzare tre volte per notte. Le alzate notturne portano a una caduta. Dopo la caduta si aggiunge un sedativo «per farla stare tranquilla». Il sedativo aumenta la confusione e il rischio di cadere.
Quattro farmaci, tre dei quali esistono solo per curare gli effetti del primo. È più comune di quanto sembri, e riconoscerla è metà del lavoro: ogni volta che compare un sintomo nuovo, la prima domanda dovrebbe essere «può essere un farmaco?», non «quale farmaco aggiungiamo?».
I segnali che dicono «guardiamo la terapia»
Prima di attribuire tutto all’età o alla demenza, chiedetevi se è comparso qualcosa di nuovo negli ultimi mesi:
- confusione o disorientamento comparsi o peggiorati in modo relativamente rapido
- sonnolenza diurna, testa ciondolante, difficoltà a stare sveglia dopo pranzo
- cadute, o quel passo incerto che le famiglie descrivono come «cammina male da un po’»
- perdita di appetito, bocca secca, stitichezza ostinata
- vertigini quando si alza
- un peggioramento iniziato dopo un ricovero — il momento in cui le terapie vengono più spesso modificate
Nessuno di questi segnali *prova* che la colpa sia dei farmaci. Ma tutti giustificano una domanda.
Il documento da chiedere, e la colonna che rivela tutto
Chiedete per iscritto la lista completa e aggiornata dei farmaci: principio attivo, dose, orario, indicazione, data di inizio e chi l’ha prescritto.
È quella colonna delle date che rivela tutto. Una goccia per dormire introdotta «per qualche giorno» nel marzo di due anni fa e mai più rivalutata è la voce più comune di tutte, e la più facile da correggere.
Chiedete anche chi è il medico responsabile della terapia: il medico della struttura o il medico di medicina generale. È la fonte più frequente di equivoci — ciascuno pensa che riveda l’altro, e in mezzo non rivede nessuno.
I farmaci che negli anziani meritano più attenzione
Non è un elenco di cose da togliere — quello lo decide solo un medico. È l’elenco di ciò su cui vale la pena fare domande, perché la letteratura geriatrica li segnala come i più problematici dopo i settantacinque anni:
- Benzodiazepine e ipnotici (per dormire o per l’ansia): aumentano il rischio di cadute e peggiorano memoria e lucidità. Sono anche i più difficili da sospendere, e vanno ridotti gradualmente, mai di colpo.
- Antipsicotici in caso di demenza: prescritti per agitazione o aggressività, ma nelle demenze aumentano il rischio di ictus e di mortalità. Le linee guida li ammettono solo per periodi brevi e con rivalutazione periodica — non «da mesi, perché era agitata». Chiedete quale sia la data della prossima rivalutazione.
- Farmaci anticolinergici: molti antistaminici, alcuni antidepressivi vecchi, farmaci per la vescica iperattiva. Presi insieme sommano un «carico anticolinergico» che confonde, secca la bocca e blocca l’intestino.
- Antinfiammatori (FANS) presi con continuità: pesano su reni, stomaco e pressione, e negli anziani i reni funzionano già meno.
- Inibitori di pompa (i protettori gastrici) portati avanti per anni senza una ragione attuale: spessissimo avviati per coprire un altro farmaco, e mai sospesi quando quel farmaco è finito.
- Antidiabetici e farmaci per la pressione troppo aggressivi: in una persona di novant’anni, una glicemia o una pressione «perfette» possono causare più danni che benefici. È il concetto di de-prescrizione: cambiando l’età e le condizioni, cambia l’obiettivo terapeutico.
Esistono elenchi internazionali di farmaci da usare con cautela nell’anziano che i medici conoscono bene. Nominarli non serve: serve chiedere una revisione strutturata e una data.
Il momento migliore per chiederla
Dopo un ricovero ospedaliero. Al rientro la terapia è quasi sempre cambiata, spesso senza che nessuno abbia confrontato la lista nuova con quella vecchia. Chiedete esplicitamente la riconciliazione fra la terapia pre-ricovero e quella alla dimissione, e chiedetela per iscritto: è il momento in cui si accumulano più doppioni.
Gli altri momenti utili: dopo una caduta, dopo un episodio di confusione, dopo un calo di peso, e a ogni aggiornamento del PAI.
A chi chiedere, in ordine
1. Il medico di struttura o il medico di medicina generale. In RSA c’è un medico responsabile della terapia: è a lui che va chiesta la revisione. Se vostro padre è ancora a casa, è il medico di famiglia, che ha la visione completa perché tutte le ricette passano da lui.
2. Il farmacista. È la risorsa più sottovalutata. In farmacia possono controllare gratuitamente le interazioni tra tutti i farmaci che sta prendendo — cosa che nessuno specialista fa, perché ognuno vede solo i propri. Portate l’elenco completo e chiedete: «ci sono interazioni o doppioni?».
3. Il geriatra. È l’unico specialista formato proprio per guardare l’insieme invece del singolo organo. Se la situazione è complessa, una visita geriatrica vale più di tre visite specialistiche separate.
4. La scadenza dei piani terapeutici. Alcuni farmaci richiedono un piano terapeutico con una data di scadenza: è un’occasione naturale per rimettere in discussione tutto, e spesso passa inosservata.
Come si chiede, in pratica
La differenza tra una richiesta che viene accolta e una che scivola via è tutta nella forma. Non chiedete «non è che prende troppe medicine?» — è un’opinione, e l’opinione si può respingere.
Chiedete un appuntamento dedicato e portate tre cose: l’elenco completo (compresi integratori, gocce, colliri e farmaci da banco, che quasi sempre mancano dalle liste ufficiali), l’elenco dei sintomi nuovi con le date, e questa domanda:
> «Vorrei una revisione complessiva della terapia. Per ciascun farmaco: perché lo prende, da quando, e c’è ancora un motivo per continuarlo oggi?»
È una domanda a cui un medico può rispondere, ed è formulata come una richiesta clinica e non come un sospetto. La seconda frase utile:
> «Alcuni di questi sintomi potrebbero essere effetti collaterali? Possiamo provare a sospendere qualcosa e vedere cosa succede?»
E la terza, che è quella che chiude:
> «Possiamo mettere una data per rivedere la terapia insieme?»
Come per ogni richiesta in struttura, mettete per iscritto. Una mail di dieci righe con l’elenco e le date esiste; una domanda fatta nel corridoio no.
Cosa chiedere nero su bianco
- Una revisione complessiva della terapia, con esito scritto: cosa resta, cosa si riduce, cosa si sospende e con quale monitoraggio.
- Una data di rivalutazione per ogni farmaco introdotto «per qualche giorno».
- La motivazione di ogni sedativo o antipsicotico, con la data della prossima verifica.
- Che gli aggiornamenti vi vengano comunicati se siete amministratore di sostegno o referente familiare. Basta metterlo per iscritto una volta.
Le tre cose da non fare mai
Non sospendete nulla da soli. Alcuni farmaci — benzodiazepine, cortisone, antiepilettici, antidepressivi, betabloccanti — danno crisi da sospensione anche gravi se tolti di colpo. La riduzione è graduale e va guidata.
Non aspettatevi che tolgano tutto. Una revisione fatta bene toglie uno o due farmaci e aggiusta le dosi di altri. Se ne toglie uno solo, ma è la benzodiazepina che la faceva cadere, è stata una revisione eccellente.
Non trasformatela in un’accusa. «Le state dando troppe medicine» chiude la conversazione. «Vorrei capire se qualcuna si può togliere» la apre.
Se non succede nulla
Scrivete alla direzione sanitaria con una data entro cui attendete risposta. Se non arriva, l’URP dell’ASL e il servizio di vigilanza sono i passaggi successivi. E parlatene con il medico di medicina generale: una richiesta di revisione che arriva dal medico curante pesa più di dieci richieste della famiglia.
Perché ne vale la pena
Una revisione ben fatta non è un dettaglio burocratico: nelle persone molto anziane, ridurre i farmaci non necessari significa spesso meno cadute, meno confusione, più appetito e più ore di lucidità nella giornata.
Molte famiglie descrivono la stessa scena a distanza di qualche settimana: «è tornata a parlare», «si è svegliata». Non era la demenza che avanzava. Erano le pastiglie.
In sintesi
- La politerapia si accumula perché ogni specialista aggiunge e nessuno ha il compito di togliere.
- Riconoscete la cascata prescrittiva: davanti a un sintomo nuovo, chiedete prima «può essere un farmaco?».
- Chiedete la lista completa con la data di inizio accanto a ogni riga: è la colonna che rivela tutto.
- Attenzione particolare a benzodiazepine, antipsicotici nelle demenze, anticolinergici, FANS e protettori gastrici portati avanti per anni.
- Il momento migliore è dopo un ricovero: chiedete la riconciliazione fra terapia pre-ricovero e dimissione.
- Il farmacista controlla gratis le interazioni; il geriatra guarda l’insieme.
- Mai sospendere da soli.
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*Le modalità di prescrizione, i piani terapeutici, gli obblighi di documentazione e le competenze di vigilanza dipendono dalla normativa nazionale e regionale e dall’organizzazione di ogni struttura, e vengono aggiornate con regolarità. Non sospendete né modificate mai una terapia di vostra iniziativa: parlatene con il medico della struttura e con il medico di medicina generale. Questo articolo è informazione generale e non sostituisce un parere medico né una consulenza legale. Curalune non assegna posti e non garantisce disponibilità.*
