Prenez la liste de médicaments de votre mère et comptez les lignes. Au-delà de cinq, vous êtes dans la moyenne. Au-delà de dix, vous êtes dans une situation qui porte un nom précis en médecine — la polymédication — et qui constitue en elle-même un facteur de risque, au même titre que le tabac ou l’hypertension.
Le mécanisme est presque toujours le même, et ce n’est la faute de personne en particulier. Elle est arrivée avec huit médicaments. Puis une nuit agitée, et on a ajouté quelque chose pour dormir. Puis une douleur à la hanche et un anti-inflammatoire. Puis un protecteur gastrique pour couvrir l’anti-inflammatoire. Le cardiologue ajoute, l’orthopédiste ajoute, l’urgence ajoute après une chute. Chaque ordonnance prise isolément est raisonnable. Personne n’a le mandat de regarder la liste au complet et d’en retirer.
Cet article explique comment demander cette révision, à qui, quoi apporter et quels mots employer pour qu’elle ait vraiment lieu.
La cascade de prescription, ou comment un comprimé en génère deux
Il existe un phénomène qu’il vaut la peine de connaître, parce qu’une fois vu on ne peut plus l’ignorer : la cascade de prescription.
Cela fonctionne ainsi. Un médicament pour la pression cause de l’enflure aux chevilles. L’enflure est interprétée comme un problème nouveau et on ajoute un diurétique. Le diurétique la fait se lever trois fois par nuit. Les levers nocturnes mènent à une chute. Après la chute, on ajoute un sédatif « pour qu’elle soit calme ». Le sédatif augmente la confusion et le risque de tomber.
Quatre médicaments, dont trois n’existent que pour traiter les effets du premier. C’est plus fréquent qu’il n’y paraît, et le reconnaître, c’est la moitié du travail : chaque fois qu’un symptôme nouveau apparaît, la première question devrait être « est-ce que ça peut être un médicament ? », et non « quel médicament ajoute-t-on ? ».
Les signes qui disent « regardons la médication »
Avant de tout attribuer à l’âge ou aux troubles cognitifs, demandez-vous si quelque chose de nouveau est apparu dans les derniers mois :
- une confusion ou une désorientation apparue ou aggravée assez rapidement
- de la somnolence le jour, la tête qui tombe, de la difficulté à rester éveillée après le dîner
- des chutes, ou ce pas incertain que les familles décrivent par « elle marche mal depuis un bout de temps »
- une perte d’appétit, la bouche sèche, une constipation tenace
- des étourdissements au lever
- une détérioration qui a commencé après une hospitalisation — le moment où la médication est le plus souvent modifiée
Aucun de ces signes ne *prouve* que les médicaments sont en cause. Mais chacun justifie une question.
L’atout québécois : le pharmacien peut agir, pas seulement conseiller
C’est l’information la plus utile au Québec. En CHSLD, un pharmacien d’établissement révise la pharmacothérapie des résidents et travaille directement avec le médecin. Et depuis l’élargissement des activités des pharmaciens, le pharmacien peut, dans des situations prévues par la loi, ajuster ou cesser une ordonnance et prescrire certains traitements — il n’est plus seulement celui qui exécute.
Concrètement, cela veut dire que la question n’est pas « est-ce que quelqu’un pourrait regarder ses médicaments ? ». C’est :
> « À quand remonte la dernière révision de la pharmacothérapie, qu’est-ce qui a été signalé, et qu’est-ce qui a été fait ensuite ? »
Demandez aussi le profil pharmacologique : la pharmacie peut vous le remettre, et c’est le seul document qui montre tout ce qui est réellement servi, tous prescripteurs confondus.
Sur les antipsychotiques, le Québec a mené une démarche provinciale reconnue en CHSLD pour en réduire l’usage et privilégier les approches non pharmacologiques. Demander où en est votre proche dans cette démarche est une question légitime et précise.
Le document à demander, et la colonne qui révèle tout
Demandez par écrit la liste complète et à jour de la médication : molécule, dose, horaire, indication, date de début et prescripteur.
C’est cette colonne des dates qui révèle tout. Quelque chose ajouté « pour quelques jours » pour l’aider à dormir en mars il y a deux ans et jamais réévalué depuis est la ligne la plus fréquente de toutes, et la plus facile à corriger.
Demandez aussi qui est responsable de la médication : le médecin de l’établissement en CHSLD, ou le médecin de famille si votre proche est en résidence privée pour aînés. C’est la source d’équivoque la plus fréquente — chacun pense que l’autre révise, et entre les deux personne ne révise.
Les médicaments qui méritent le plus d’attention chez la personne âgée
Ce n’est pas une liste de choses à cesser — cela, seul un médecin ou un pharmacien habilité en décide. C’est la liste de ce sur quoi il vaut la peine de poser des questions, parce que la littérature gériatrique les signale comme les plus problématiques après soixante-quinze ans :
- Benzodiazépines et somnifères : ils augmentent le risque de chute et nuisent à la mémoire et à la vigilance. Ce sont aussi les plus difficiles à cesser, et la diminution doit être graduelle, jamais brusque.
- Antipsychotiques en présence de troubles cognitifs : prescrits pour l’agitation ou l’agressivité, ils augmentent le risque d’AVC et de décès. Les recommandations ne les admettent que sur de courtes périodes et avec réévaluation — pas « depuis des mois, parce qu’elle était agitée ».
- Médicaments anticholinergiques : plusieurs antihistaminiques, certains antidépresseurs plus anciens, des traitements pour la vessie hyperactive. Pris ensemble, ils additionnent une « charge anticholinergique » qui embrouille, assèche la bouche et bloque le transit.
- Anti-inflammatoires (AINS) pris en continu : ils sont exigeants pour les reins, l’estomac et la pression, et chez la personne âgée les reins fonctionnent déjà moins bien.
- Inhibiteurs de la pompe à protons (les protecteurs gastriques) poursuivis des années sans raison actuelle : très souvent commencés pour couvrir un autre médicament, et jamais cessés quand celui-ci a pris fin.
- Antidiabétiques et antihypertenseurs trop serrés : chez une personne de quatre-vingt-dix ans, des valeurs « parfaites » peuvent faire plus de tort que de bien. C’est le principe de la déprescription : quand l’âge et l’état changent, la cible de traitement change aussi.
Il existe des outils reconnus de déprescription, développés en bonne partie au Canada, que les médecins et les pharmaciens connaissent. Les citer n’est pas l’essentiel : ce qui compte, c’est de demander une révision structurée et une date.
Le meilleur moment pour la demander
Après une hospitalisation. Au retour, la médication a presque toujours changé, souvent sans que personne ait comparé la nouvelle liste avec l’ancienne. Demandez explicitement le bilan comparatif des médicaments entre l’avant-hospitalisation et le congé, et demandez-le par écrit : c’est le moment où les doublons s’accumulent.
Les autres moments utiles : après une chute, après un épisode de confusion, après une perte de poids, et à chaque rencontre du plan d’intervention — vous avez le droit d’y participer, et c’est l’endroit naturel pour mettre le sujet à l’ordre du jour.
À qui demander, dans l’ordre
1. Le médecin traitant de l’établissement. C’est lui qui peut modifier une ordonnance.
2. Le pharmacien, d’établissement en CHSLD ou communautaire en résidence privée. C’est la personne dont c’est précisément le métier de regarder la liste au complet, et au Québec elle a le pouvoir d’agir.
3. Le gériatre. La seule spécialité formée pour regarder l’ensemble plutôt qu’un organe. Dans une situation complexe, une consultation en gériatrie vaut mieux que trois consultations spécialisées séparées.
4. Le renouvellement des ordonnances. Les traitements de longue durée se renouvellent périodiquement : c’est une occasion naturelle de tout remettre en question, et elle passe souvent inaperçue.
Comment le demander, concrètement
La différence entre une demande qui aboutit et une demande qui se perd tient entièrement à la formulation. Ne demandez pas « elle n’en prend pas trop, des pilules ? » — c’est une opinion, et une opinion se réfute.
Demandez une rencontre dédiée et apportez trois choses : la liste complète (y compris suppléments, gouttes, gouttes ophtalmiques et produits en vente libre, qui manquent presque toujours des listes officielles), la liste des symptômes nouveaux avec leurs dates, et cette question :
> « Je voudrais une révision complète de la médication. Pour chaque médicament : pourquoi le prend-elle, depuis quand, et y a-t-il encore une raison de le poursuivre aujourd’hui ? »
C’est une question à laquelle un clinicien peut répondre, et elle est formulée comme une demande clinique et non comme un soupçon. La deuxième phrase utile :
> « Certains de ces symptômes pourraient-ils être des effets secondaires ? Peut-on essayer d’en cesser un et voir ce qui se passe ? »
Et la troisième, celle qui referme :
> « Peut-on fixer une date pour revoir la médication ensemble ? »
Comme pour toute demande en établissement, mettez-le par écrit. Un courriel de dix lignes avec la liste et les dates existe ; une question posée dans le corridor, non.
Ce qu’il faut demander noir sur blanc
- Une révision complète de la pharmacothérapie, avec un résultat écrit : ce qui reste, ce qui est diminué, ce qui est cessé et avec quel suivi.
- Une date de réévaluation pour chaque médicament ajouté « pour quelques jours ».
- La justification de chaque sédatif ou antipsychotique, avec la date du prochain contrôle.
- Que les changements vous soient communiqués si vous êtes mandataire, tuteur ou personne-ressource de la famille. Il suffit de le demander une fois par écrit.
Les trois choses à ne jamais faire
Ne cessez rien de votre propre chef. Certains médicaments — benzodiazépines, corticostéroïdes, antiépileptiques, antidépresseurs, bêtabloquants — provoquent des réactions de sevrage parfois graves s’ils sont arrêtés brusquement. La diminution est graduelle et doit être encadrée.
Ne vous attendez pas à ce qu’on retire tout. Une révision bien faite cesse un ou deux médicaments et ajuste les doses des autres. Si elle n’en cesse qu’un, mais que c’est la benzodiazépine qui causait les chutes, c’est une excellente révision.
N’en faites pas une accusation. « Vous lui donnez trop de pilules » ferme la conversation. « Je voudrais comprendre si l’un d’eux pourrait être cessé » l’ouvre.
Si rien ne bouge
Écrivez à la direction de l’établissement en indiquant une date à laquelle vous attendez une réponse, et parlez-en au comité des résidents ou des usagers. Si rien ne vient, le commissaire aux plaintes et à la qualité des services de votre CISSS ou CIUSSS est l’étape suivante, et le Protecteur du citoyen celle d’après. Et parlez-en au médecin : une demande de révision qui vient du médecin pèse plus que dix demandes de la famille.
Pourquoi ça en vaut la peine
Une révision bien faite n’est pas un détail administratif : chez les personnes très âgées, retirer les médicaments inutiles signifie souvent moins de chutes, moins de confusion, plus d’appétit et plus d’heures de lucidité dans la journée.
Beaucoup de familles décrivent la même scène quelques semaines plus tard : « elle s’est remise à parler », « elle s’est réveillée ». Ce n’était pas la maladie qui avançait. C’étaient les pilules.
En résumé
- La polymédication s’accumule parce que chaque spécialiste ajoute et que personne n’a le mandat de retirer.
- Reconnaissez la cascade de prescription : devant un symptôme nouveau, demandez d’abord « est-ce que ça peut être un médicament ? ».
- Demandez le profil pharmacologique et la liste complète avec la date de début à côté de chaque ligne.
- Au Québec, le pharmacien peut ajuster ou cesser une ordonnance dans les cas prévus : c’est un allié, pas seulement un exécutant.
- Le meilleur moment est après une hospitalisation : demandez le bilan comparatif des médicaments.
- Ne jamais cesser seul.
Vous cherchez un milieu de vie qui suit vraiment la médication ? Tous les CHSLD et toutes les résidences n’ont pas le même niveau de surveillance clinique, et ce n’est pas une information qu’on trouve sur les sites. Avec Aide Curalune (99 $, paiement unique), nous lisons le dossier de votre père ou de votre mère — diagnostics, médication, besoins — et nous vous remettons en 24 heures ouvrables 3 à 5 milieux adaptés dans votre région, avec les coordonnées, les liens et un message prêt à envoyer à tous en même temps. Commencer ici.
*Les règles de prescription, les obligations de documentation et les mécanismes de plainte relèvent de la législation québécoise et de l’organisation de chaque établissement, et sont mis à jour régulièrement. Ne cessez et ne modifiez jamais un traitement de votre propre chef : parlez-en au médecin et au pharmacien. Cet article est une information générale et ne remplace ni un avis médical ni un conseil juridique. Curalune n’attribue pas de places et ne garantit aucune disponibilité.*